Les inscriptions en ligne avec le sportif.com

avant le vendredi 15 juin 19 h

 

 

Les inscriptions par courrier                        

avant le 9 juin 2018

(Ecrire en lettres MAJUSCULES)                                                        

 

NOM :  ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/

 

PRENOM :  ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/

 

Adresse mail :

tel :

Année de naissance : Sexe :                                                            F ¨   M ¨

Club :  ______________________________

Certificat médical :       ¨ Ou n° de licence                     _______________________

(prendre la copie du certificat médical ou de la licence)

    COURSE: 10 km ¨ 8 euros(avant le 9 juin) et 10 euros à partir du 10 juin COURSE: 17 km ¨   10 euros(avant le 9 juin) et 12 euros à partir du 10 juin

Tarifs valables pour toute inscription complète adressée avant le VENDREDI 15 JUIN 2018 par courrier.  Inscription possible sur place

 

Autorisation parentale pour les mineurs :

Je soussigné(e)  ______________________Autorise mon enfant à participer à la course « st Albanaise »

 

N° de dossard                                   (réservé à l’organisation)

 

 

 

J’accepte de part mon inscription, toutes les clauses du règlement de la St Albanaise.

Signature

Inscription par correspondance : Joindre obligatoirement :

  1. Bulletin d’inscription dument rempli (1 seule inscription par bulletin)  ❑
  2. Copie du certificat médical ou de la licence

¨ Règlement par chèque à l’ordre de Courir à St alban de Roche

A retourner à : M. JOLY Richard, 4 montée de l’Epallud, 38300 DOMARIN.

Tel 06 50 05 66 58. (Richard Joli)

Toute inscription incomplète ne pourra être prise en compte