Nom : ___________________________________           Prénom : __________________________________        Sexe : 

Date de naissance : _____________________________________

Adresse mail ____________________________________________

Adresse postale ____________________________________________________________________________________________________

n° tel : _________________________________               

Taille t-shirt ____________

Tarif : 28 euros        45 euros pour 2  (nb : le prix ne comprend  pas le prix de la licence). Le règlement se fera  par chèque à l’ordre de : Courir à St Alban de Roche 

Fait à _____________________________, le __________________________             

Signature

Pièces à fournir : 

• 1 certificat médical d’aptitude de la course à pied en compétition. 
• Pour les mineurs une autorisation parentale est demandée. 

Renseignements complémentaires : Carlos Félicias : 06 70 05 00